Adonai vasu borragus-胡愛晏(WHOIAM)

收文編號

檔案編號

正面

反面

一、申請計畫名稱：

1申請者 ：

(個人姓名或團體、法人組織名稱)

(限團體、法人組織填寫)

3計畫聯絡人：

電話(公)：

電話(私)：

行動電話：

e-mail：

二、經費預算（請用阿拉伯數字填寫；金額以新台幣計）

支出

1計畫總預算（支出金額合計）

＄

收

入

2

申請

政府

單位

補助

金額

單 位 名 稱

申請金額

申請日期

申請結果

＄

＄

＄

3其他（含自籌款項及其他收入）

＄

4申請本基金會補助金額

＄

三、近二年獲政府或本基金會補助紀錄及金額：

一、經詳讀  貴會補助申請基準，遵循該基準提出本申請，如蒙補助，願遵循該基準之相關規範。

二、申請者同意獲補助後，就補助案所提供之相關文件及成果報告等資料，無償授權   貴會以非營利為目的之公開發表與利用，並配合   貴會推動相關之藝文活動，公開發表獲補助計畫之成果。

三、本計畫與升等或學位取得無關。

四、茲聲明申請書上所填資料及提供之相關附件均屬事實。

　　  申請日期：民國　　年　　月　　日

（申請單位印鑑章或申請人簽章）

補助單位

補助年度／項目

補助金額

□同意□不同意

國家文化藝術基金會將申請者之資料登入全國藝文人才暨藝文團體資料庫以方便大眾檢索。（如未勾選則視同同意）

1姓

名

(中文)

2 □男

□女

3 生日：

4身分證字號：

(英文)

民國   年   月   日

5戶籍        縣      鄉鎮      里     鄰      路    段     巷    弄    號   樓之   □□□

  地址：      (市)      市區                      (街)                                  郵遞區號    

6連絡                                                                     □□□

  地址：                                                                                郵遞區號

7電話：(公)             (宅)     

行動電話：

8傳真：

e-mail:

9現職：

此為□專職 □兼職 □義務職工作

筆名:

10

最高學歷及

專業訓練

學校或機構名稱

主修

學位或證書

在學或修業年度

11

重

要

專

業

經

歷

起迄期間

服務單位及職稱

12重要作品：（如為出版品，請註名書名及出版單位）

15得獎紀錄：

年度

作品名稱

年度

獎項名稱及名次

1.計畫期程

自        年       月       日 至        年       月      日

2.計畫實施地點及進度

3.完整計畫內容：（計畫內容應包括、但不限於以下各點：）

‧創作理念（應包含主題、形式、內容大綱）。

‧計畫預期成果（預計完成作品之字數或作品規模）。

‧  完成作品之字數需為15萬字以上。

‧  試寫作品(至少1萬5千字)。

項目

金額

百分比

說明

一、收入

政府補助

企業贊助

個人捐款

基金孳息

門票預估收入

作品銷售預估收入

版稅收入

活動紀念品收入

自備款

其他收入

申請本基金會補助

收入金額合計

100%

二、支出

人事費

事務費

業務費

維護費

旅運費

材料費

設備費

其他

支出金額合計

100%

收支損益情形

編號

作者

書名/篇名

出版單位/發表出處

出版/發表時間