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附表一行政院農業委員會水土保持局 分局「農村再生青年回鄉築夢試辦計畫」用人組織面試紀錄表
用人組織： 聯絡人： 電話： 傳真： 日期：
| 應徵者姓名 | 出生年月日 | 身分證字號 | 地址 | 聯絡電話 | 預計上工日期 | 進用與否並 說明原因 |
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理事長：
※請加蓋用人組織戳
附表二 (社區全銜) 「農村再生青年回鄉築夢試辦計畫」進用人員名冊
縣 別：
執 行 期 間： 年 月 日 至 年 月 日
| 姓 名 | 工作內容 | 日薪 | 性別 | 身分證字號 | 出生年月日 | 連絡電話 | 學歷 | 住址 | 預計派工日 |
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核 定 人 數： 人 申請日期： 年 日
經辦人： 督導人： 理事長：
附表三 「農村再生青年回鄉築夢試辦計畫」工作職務及規範同意書
用人組織：
本人已清楚了解工作職務與內容為〈請依審查結果決議事項填寫〉：
（一）
（二）
本人已了解清楚了解每月出勤形式為
1、本人每日工作時間為：上午 時至 時；下午 時至 時。
2、本人每月工作日數以不超過二十二日為原則。
3、本人每日正常工作時間須足八小時，惟用人單位於必要時，得經本人同意，於用人組織監督管理下，延長每日工作時間，但不得要求支領加班費。
4、本人同意每天親自依到達或離開工作地點的時間確實簽到退（或打卡）每日四次，並親自撰寫出勤工作日誌。
5、本人同意於上工時間不致有不在預定地點或查勤不到之情事。
五、本人已清楚了解請假、公假之各項規定，並同意除公假、公傷病假於進用期間內計給工作津貼外，其他事由之請假均不要求工作津貼。
六、本人如有請假需求，同意將填具假單，經用人組織同意後，始得離開工作場所，但有急病或緊急事故，得補辦請假手續，請假以半日為基準，可按半日計算工作津貼：惟應於請假結束次日起三日內補辦完成。
七、請公傷病假時，應於受傷之翌日起十日內，檢具全民健康保險特約地區醫院以上之醫事服務機構所開具之診斷證明書，前項公傷病假逾三十日以上者，應每三十日重新檢具上開機構所開具之診斷證明書，辦理請假。
八、本人同意遵守工作規範，如有下列情事之一者，用人組織應於十日前預告本人終止進用
用人組織因不可抗力，暫停工作在一個月以上時。
用人組織主動終止、被終止提案時。
本人對於所擔任之工作不能勝任時。
九、本人同意如有下列情事之一者，用人組織得不經預告終止進用。
（一）提供不實資料或文件。
（二）於工作時間實施暴行或有重大侮辱之行為。
（三）受有期徒刑以上刑之宣告確定，而未諭知緩刑或未准易科罰金。
（四）故意損耗機器、工具、原料、產品，或其他用人單位所有之物品，或故意洩漏業務上之機密致用人單位受有損害。
（五）無正當理由連續曠工三日，或一個月內曠工達六日。
（六）其他違反法令或工作規範，情節重大者。
十、本人自願離職時，應於十日前向用人單位提出，並於離職當日前，將保管之事物完成移交及辦妥離職手續。
十一、用人組織得因業務需要，報經行政院農業委員會水土保持局之所轄分局同意後始得調整本人之工作項目或工作地點，惟不得調配本人進行逾越原核定提案內容。
十二、用人組織如有下列情事之一者，本人得不經預告終止進用：
對本人實施暴行或有重大侮辱之行為。
不依規定給付工作津貼。
其他違反法令或工作規範，情節重大者。
十三、本人同意不因進用終止或期滿，對用人組織請求資遣費。
十四、依據勞動基準法，本方案為定期勞動契約，故工作結束或進用人員進用終
止或期滿，進用人員不得對用人組織請求資遺費。
提案執行結束時，僱用關係即告終止，用人組織如未僱用本人，即應辦理本人勞健保之轉出或退保作業。發生職業災害之勞保被保險人，依勞工保險修正條例第二十條規定，於保險效力停止之日起一年內，仍可享有傷病、住院診療及因同一傷病及其引起之疾病所致之殘廢或死亡等保險給付之權利。
立書人： 簽章:
身分證字號：
戶籍地址：
通訊地址：
聯絡電話：
中華民國年月日
附表四 農村再生青年回鄉築夢試辦計畫回鄉青年資料表
| 姓名 |
| 性別 |
| 照 片 | |||
| 用人組織 |
| 出生年月日 |
| ||||
| 聯絡電話 |
| 傳真 |
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| E-mail |
| ||||||
| 家庭狀況 |
| 負擔撫養家屬 | □夫或妻 □父母 □公婆 □子女 名 □其他 | ||||
| 地 址 | (H)£££ (O)£££ | ||||||
| 學歷 |
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| 專長 |
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| 經歷 | 單位名稱 |
| 工作內容 |
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| 單位名稱 |
| 工作內容 |
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| 專業訓練或證照 | 訓練單位 |
| 訓練時間 |
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| 證照名稱 |
| 取得時間 |
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國民身分證正面影本 |
國民身分證反面影本 | ||||||
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